一步法经皮二尖瓣扩张术治疗老年
及老年前期重度二尖瓣狭窄

江时森   李俭春  张启高  陈锐华  宫剑斌  徐军
南京军区南京总医院心内科

摘要：目的：本文通过应用一步法经皮经房间隔穿刺二尖瓣扩张治疗86例老年和老年前期重复二尖瓣狭窄。方法：摒弃传统瓣三步法，采用一步法经皮经房间隔穿刺球囊扩张治疗二尖瓣狭窄。结果：86例中83例成功。失败3例，其中1例为术中急性心包填塞，2例术后出现中度二尖瓣关闭不全。术后即刻，左房压、肺动脉压下降，瓣口面积增加，心功能改善。42例患者随访(52.4±24.6)个月，1例出现再狭窄，1例原因不明猝死，1例因二尖瓣反流行瓣膜置换术，其余患者心功能和生活质量明显改善。结论：只要患者条件适宜，技术操作适当，对年龄≥50岁伴轻度二尖瓣或(和)主动脉瓣反流，瓣膜钙化或瓣下结构病变的二尖瓣狭窄患者，也可安全有效地施行球囊二尖瓣成形术。
关键词： 一步法， 经皮球囊扩张术，老年人， 重度二尖瓣狭窄

0 引言
经皮球囊二尖瓣扩张术是1984年由日学者Inoue首次报道[1]，本院1990年首次开展[2，4]。传统的手术方法是采用三步法[1，5]：即第一步股动脉插管至瓦氏窦，以确定房间隔穿刺时不损伤主动脉；第二步经股静脉插希氏束导管，以确定三尖瓣上缘位置；第三步经股静脉导入房间隔穿刺针定位穿刺达到球囊扩张目的。这种方法创伤大、费时、耗材多，并发症多，术后恢复时间长，本研究经一定经验积累后到利用一步法经皮经房间隔穿刺二尖瓣球囊扩张术，并积累了10余年临床经验和临床随访，收到了良好的临床疗效。
目前对老年期和老年前期患者的重症二尖瓣狭窄用本法治疗报道不多，本文报道86例患者和老年前期的治疗效果及长期随访。
1．资料与方法
1.1 临床资料：86例患者中男26例，女60例，年龄为50-69岁，平均年龄(55±3.9)。阵发性房颤15例，慢性房颤36例，46例单纯二尖瓣狭窄，34例伴有轻度二尖瓣钙化或(和)瓣下结构病变，24例伴轻度二尖瓣反流，其中8例同时伴轻度主动脉瓣反流，2例伴有左房附壁血栓。心功能按NYHA分级：Ⅱ级62例，Ⅲ级24例，Ⅳ级2例。所有病例临床及实验室检查均无风湿活动证据。以Acuson128彩色多普勒超声心动图检查心脏瓣膜、瓣下装置、瓣口面积、狭窄及反流程度。有左房血栓者华法林抗凝三个月，有房颤者常见静脉滴注肝素100ug/d，共一周。
1.2 方法：摒弃传统的三步法，既股动脉插管瓦氏窦定位，股静脉插管导入带氏束管三尖瓣定位，股静脉插管导入房间隔穿刺针法。而采用一步法即第三步直接法从股静脉插管，以X线透视下寻找左下房下缘影，以左心房影中，下1/3作一水平法与胸椎椎体右缘1/3交点为房间隔穿刺点，穿刺成功后，确定穿刺针在左心房从millins导管注入肝素液150ug/kg，使之肝素化。向左房送入球囊导管，调整其位置和方向，使其尖端通过二尖瓣口进入左心室，确定球囊卡住二尖瓣口后迅速加压，使之完成扩张，扩张后立即排空球囊退至左心房。首次扩张球囊直径(mm)=身高(cm)÷10+10[3]，并根据瓣膜条件、年龄、性别等作适当的调整。记录二尖瓣扩张前、后肺动脉收缩压(PASP)、左房平均压(LAMP)、左室舒张压(LV DP)，计算舒张期二尖瓣跨瓣压差(MVPG)。根据Fick法计算心排血量(CO)、心脏指数(CI)。术后平均随访(52.4±24.5)个月。
2．结果
2.1 疗效评价：86例有83例扩张成功，成功率为96.6%；1例因房间隔穿刺术致心包填塞，心包穿刺引流后放弃手术，2例出现中度二尖瓣反流。有二尖瓣钙化和瓣下结构病变者与无瓣下病变及钙化者，其扩张次数和最大扩张球囊直径无显著性差异(P>0.05)。PBMV后患者心功能和血流动力学明显改善。术后LAP、PAP下降，二尖瓣口面积增大，左房、左室内径无明显变化，右室收缩压下降(表1、表2)。
表1  PBMV 前、后血流动力学改变(X±S)
 n RAP(kPa) RVSP(kPa) RVDP(kPa) PASP(kPa) LAP(kPa)
术前 69 2.20±0.96 7.14±1.78 2.6±0.96 7.48±1.46 5.12±0.56
术后 69 1.36±0.92 5.2±1.74 1.74±0.78 4.52±0.56 2.64±0.48
P值  >0.05 <0.01 >0.05 <0.0001 <0.0001

表2  PBMV前、后超声心动图改变(X±S)
 n LAD(mm) LVD(mm) MVA(cm2)
术前 69 43.4±7.1 45.2±3.9 1.23±0.26
术后 69 42.1±6.9 46.1±5.3 2.12±0.27
P值  >0.05 >0.05 <0.01

2.2 随访
    42例患者平均随访(52.4±26.5)个月，大多数患者超声心动图检查提示疗效满意。随访时，MVA(1.86±0.88)cm2，LAD(39.5±5.2)mm，较术前明显改善。多数患者临床症状和生活质量有明显改善。36例心功能维持在Ⅰ级，3例Ⅱ级；2例Ⅷ级，其中1例因反流加重行瓣膜置换术；1例出现再狭窄；1例房颤患者术后6年猝死。
3．讨论
风湿性心脏病是我国常见病之一，其瓣膜损害以二尖瓣狭窄为主，对单纯性二尖瓣狭窄，闭式二尖瓣交界分离术沿用已近40年，疗效是肯定的。但对于老年前期和老年患者往往伴有多脏器功能减退，手术危险性和围手术期的死亡率明显增加。PBMV具有安全、手术创伤小等优点，深受患者欢迎。本组资料表明，PBMV后患者MVA增大，PAP、LAP降低，随访临床症状和心功能持续改善，说明PBMV对高龄患者同样有良好的近、远期疗效 。
肺动脉高压是二尖瓣狭窄常见的继发性改变，而且是影响预后的主要因素之一。本组12例患者术前PAP>8kPa，术后尽管LAP下降，但PAP与LAP之差仍>2.7kPa。提示长期二尖瓣狭窄会引起继发性肺小动脉病变。因此，二尖瓣狭窄患者应尽早治疗，以保护肺血管。
二尖瓣病变患者因左房扩大、血流淤带，常导致血栓形成。在伴有房颤时，血栓发生率可高达32%，因此，许多学者认为PBMV宜选择50岁以下窦性心律者，以防发生栓塞。Inoue等[4]认为只有位于房间隔、二尖瓣入口处的少数血栓及活动的新鲜血栓为PBMV禁忌证。左房血栓溶栓成功后或血栓已机化的患者，只要操作得当，行PBMV同样是安全的。本组在左房血栓2例，经抗凝治疗3个月后均安全行PBMV，无不良事件发生。瓣膜钙化和瓣下结构的病变，常影响扩张效果和易发生术后瓣膜反流。本组34例有瓣膜轻度钙化或(和)瓣下结构病变，术后复查超声心动图3例新出现轻度反流，1例中度反流，二尖瓣反流发生率为11.7%，与无瓣膜钙化及瓣下结构病变者发生率类似(4/35,11.4%)。伴有轻度二尖瓣反流的二尖瓣狭窄患者，行PBMV部分或全部解决了二尖瓣狭窄而未加重反流的情况下，血流动力学和临床症状可得到明显改善。本组24例术前轻度二尖瓣反流，术后反流加重2例，余22例取得良好效果，提示虽有轻度瓣膜钙化、瓣下结构的病变及轻度二尖瓣反流，只有要应用直径合适的球囊，操作恰当，PBMV仍可取得良好的效果。

参 考 文 献

[1] Inoue k, Owuki T, Nakamura T et al. Clinical application of transvenous mitral commissurotomy by a new balloon catheter [J]. J Thorac Cardiol Surg, 1984, 87: 394.
[2] 李俭春, 江时森, 徐军等. 经皮球囊二尖瓣成形术治疗严重二尖瓣狭窄[J]. 江苏医药, 1993, 19: 122.
[3] 张领, 石振纲, 计宝湘等. 512例经皮球囊二尖瓣成形术适应证探讨[J].
[4] 江时林,郡莹, 徐军. Clinical experience of percutaneous mitral balloon valvuloplasty in 350 cases in Chinese and long term follow-up J of medical postgradute [英文], 1999, Vol 12 [supp1]
[5] Chen CR, Cheng TO. Percutaneous bolloon mitral vavuloplasty by the Inoue technique: A multicenter study of 4830 Patients in China [J]. Am Heart J, 1995, 129:1197.

One-step method for percutaneous balloon mitral valvuloplasty in the senile and pre-senile patients with mitral stenosis

JIANG Shi-sen, CHEN Rui-hua, ZHANG Qi-gao et al
(Department of Cardiology, Nanjing General Hospital of PLA, Nanjing 210002, China)

Abstract: Objectives: To report the result of percutaneous balloon mitral valvuloplasty (PBMV) in 86 senile and pre-senile patents with rheumatic mitral stenosis. Methods: Of the 20 patients, 26 male and 60 female, there were 34 cases with mild mitral valve calcification or submitral apparatus lesions, 24 cases with mild mitral regurgitation, 8 cases with aortic regurgitation. PBMV was performed in 70 cases. Results: PBMV was successful in 67 cases, with the mitral valve area increased. Left atrial pressure(LAP)、pulmonary artery pressure decteased, thje heart fuction and lclinical symptom improved remarkedly after PBMV. PBMV was failure in 3 cases. Cardiac tamponade in 1 patients, moderate mitral regurgitation in two cases. 42 cases were followed at a mean of (52.4±24.6)months (rage 12 months to 9 years) after PBMV. Echocardio graphic restenosis was seen in 1 patients. Death in 1 patient, mitral valve replacement in patients, cardiac function improved further in 39 patients. Conclusion: PBMV can be performed safely and successfully in selected pateients≥50 years old with the mild mitral valve calcification and regurgitation or submitral apparatus lesions.
Key words: Revere one-step method, senile, Mitral stenosis; Percutaneous balloon mitral valvaloplasty