经剑突下穿刺猪尾导管心包引流并腔内注射高聚金葡素治疗恶性心包积液的临床观察
何九龙 戴天华 陈健
【摘要】 目的 观察经剑突下穿刺猪尾导管心包引流并腔内注射高聚金葡素治疗恶性心包积液的疗效。方法 27例恶性心包积液患者，采用Seldinger穿刺法，经剑突下途径置入猪尾导管行心包引流同时腔内注射高聚金葡素10000u。结果 经剑突下穿刺猪尾导管心包引流并发症低、心包积液引流彻底，同时腔内注射高聚金葡素疗效好、副作用小。结论 经剑突下穿刺猪尾导管心包引流并腔内注射高聚金葡素治疗恶性心包积液方法简单易行、疗效好。
【关键词】 猪尾导管；高聚金葡素；心包积液
随着恶性肿瘤发病率的升高，恶性心包积液逐渐增多。恶性心包积液以积液量大、不易控制为特点，患者常死于心包填塞。如能有效地控制心包积液对减轻病人的痛苦，有效地延长生存期有重要的意义。我们自1998年以来，采用Seldinger穿刺法，经剑突下途径置入猪尾导管行心包引流同时腔内注射高聚金葡素治疗恶性心包积液，取得较好的效果。
对象与方法
一、对象
1998年以来我院收治的恶性心包积液患者27例，男性18例、女性9例，年龄38～65岁（46.3±9.5）。其中肺癌19例、乳腺癌3例、子宫内内膜癌2例、食管癌2例、恶性淋巴瘤1例。27例中，9例以心包积液为首发症状，经心包穿刺及临床检查后确诊为恶性肿瘤心包转移；另外8例首先确诊原发病，以后在临床过程中逐渐出现心包积液。所有患者均经二维超声心动图证实为中至大量心包积液，其中6例就诊时已有心包填塞症状。治疗前肝、肾功能正常，心电图未发现严重的心律失常。
二、方法
患者取半卧位，局部消毒铺洞巾后选择穿刺点。在剑突与左侧肋弓交汇点的正下方1.5～2.0cm处局麻。局麻后用尖刀片刺透皮肤及皮下组织，切口2～3mm。用18号穿刺针从此处进针，针尖指向左肩方向，与额面成角约30°。进针时注射器保持负压，穿刺针经中继线与V1导联相连连续心电临护。一旦抽到液体后立即停止推进，观察心电图，明确无ST段抬高后则确定穿刺针进入心包腔。经穿刺针送入长钢丝约30cm后，退出穿刺针。用F6扩张鞘沿长钢丝扩张局部组织后将F6猪尾导管沿长钢丝送入心包腔，此时撤出长钢丝，可见心包液经猪尾导管流出。经猪尾导管缓慢抽取心包积液，首次抽液控制在500～600ml，抽液完后局部缝扎固定导管，用10ml生理盐水灌充猪尾导管以免管腔堵塞，猪尾管末端连接一小三通并置于三不通状态，小三通外用无菌纱布包裹。体外部分猪尾管盘于局部，外敷无菌纱布并用胶布固定。24h后再抽液800～1000ml， 48h抽完剩余的积液，再经导管腔内注射高聚金葡素10000u后拔出猪尾导管。嘱患者尽可能变换体位，以使药物在心包内均匀分布。
三、疗效评价
术后定期二维超声心动图检查，跟踪随访至患者死于原发病。平均随访时间为8（3～24）个月。参照WHO制定的标准[1]：（1）完全缓解（CR）：心包积液完全消失，心包症状消失，并至少维持四周以上；（2）部分缓解（PR）：心包积液减少1/2以上，心包填塞症状明显减轻，并至少维持四周以上；（3）无效（NC）：未达到上述指标者。
结 果
所有患者术时均未出现并发症。心包积液均为血性，平均引流1500(800～2600)ml。引流过程中无一例发生导管滑脱、堵塞及心包腔内继发感染。27例患者中，CR8例，PR例14例，NC5例，有效率为81.48%，3例患者治疗期间发生低热，经肛注消炎痛栓后消失。随访发现，27例均死于其他脏器转移、全身衰竭恶液质或大咯血，无一例死于心包填塞。
讨 论
恶性心包积液的病因很多，原发性心包肿瘤少见，多为其它脏器恶性肿瘤直接侵犯或转移所致，以肺癌、腺癌、恶性淋巴瘤、白血病及恶性黑色素瘤等原发肿瘤最为常见。发展慢者可无症状，发展快者可出现典型心包填塞症状，危及病人生命，大大降低晚期癌症患者的生活质量。对恶性心包积液的治疗，以穿刺放液，腔内注射化疗药物的局部治疗为主。采用猪尾导管间断引流心包积液，引流间隙导管内灌注生理盐水，导管末端接小三通并置于三不通状态，所有患者的引流时间均较短（均为48h），这样明显减少了导管堵塞和继发感染的机会。此外，心包积液引流彻底后给予腔内注射，可使药物与转移病灶充分接触。高聚金葡素是一种新型的抗肿瘤生物制剂，是从低毒高聚金葡菌代谢物中提取和一种活性物质，其中主要成分是C型金葡菌肠毒素，该毒素是一种对T细胞具有强大刺激功效的超级抗原。经大量的动物实验及临床研究证实，该药具有广泛的药理活性，不仅杀伤肿瘤细胞而未损伤正常细胞，并能修复损伤的细胞，能增强NK细胞、T细胞及LAK细胞的活性，增强淋巴细胞的转化率，从而显著提高机体的抵抗能力，直接杀灭心包积液中转移至心包膜上的癌组织，同时还能修复损伤的组织，减轻化疗药物所致的白细胞降低、胃肠道反应等毒副作用[2]。
经剑突下穿刺猪尾导管心包引流并腔内注射高聚金葡素治疗恶性心包积液，方法简单易行、并发症低、疗效好。
参考文献
1 李振 主编. 恶性肿瘤的化学治疗与免疫治疗. 北京：人民卫生出版社，1993.63.
2 王蓝田. 世界上第一个超级抗癌生物制剂高聚金葡素的临床效果. 中国肿瘤临床，1998，25（6）：454. |
