微导管栓塞治疗脑血管疾病（附26例报告）

龚和平

　　[摘要]目的：运用微导管血管内栓塞治疗脑血管疾病，并观察其疗效。方法：分析本组
脑血管造影表现试述成功经验及失败原因，同时疾病进行小结。结果：本组26例栓塞成功23例，占88.4%。成功病例相应临床症状均有明显改善。结论：微导管血管内栓塞技术是一微创手术。操作相对简便，疗效确实，并可免除病人开刀之苦，的确不失为一种新的治疗方法。 

　　[关键词]脑血管疾病 微导管 血管造影 栓塞

　　随着介入神经放射治疗在国内逐渐推广，运用微导管血管内栓塞治疗脑血管疾病、脑动静脉畸形（AVM）、颈动脉海绵窦瘘（CCF）及颅内动脉瘤（AA）等得到一致公认的疗效。1992年以来，我们与神经外科合作，从102例全脑血管造影检查者中，选择了26例病人施行了血管内栓塞治疗，获得较为满意的效果，现报道如下。

　　材料与方法

　　1．临床资料

　　本组26例，男21例，女5例，年龄26～68岁。其中外伤性颈动脉海绵窦瘘2例，脑动静脉畸形19例，颅内动脉瘤5例。

　　2．方法

　　造影：采用Seldinger技术，经皮股动脉穿刺，放置6F导管鞘,全身肝素化后，首先用6F多用途单弯导管选择性分别插入左、右颈内动脉及椎动脉内（如有必要再插颈外动脉）行全脑血管造影DSA检查，以了解病变的性质、部位、范围、供血动脉、引流静脉等基本情况。诊断明确后如拟行栓塞治疗，则更换平头导引管，使其头端达C2平面。再经导引管将Magic 3F/2F或Traker-18微导管超选择送至供血动脉距病灶2cm处，行超选择造影，以进一步了解病灶情况，并对病变血管结构进行分析。

　　栓塞治疗：依据不同疾病的需要，在电视监视下经微导管分别送入适量的不同栓塞材料。如CCF送入可脱性球囊、AVM送入5-0真丝线段或氰基丙烯酸异丁酯（IBCA）与碘苯酯调配的混合液。 AA则多送入钨丝螺丝圈（Sporale）或钨丝弹簧圈进行栓塞治疗。

　　栓后造影：栓塞治疗成功后，经导引管再作栓后造影并与栓前对比，以评估栓塞治疗效果。

　　结果

　　本组26例，栓塞治疗成功23例占88．4％。除AVM1例栓后lh发生再出血（CT证实）另1例发生轻度偏瘫外，其余栓塞成功病例之相应殊症状均有明显改善。

　　讨论

　　国内外资料及本组实践证明，运用微导管血管内栓塞治疗脑血管疾病的效果明显，的确是一种具有广泛前景的治疗手段。使一些以往需要术治疗的脑血管疾病患者免除开刀之苦，使一些难度高、危险性大的手术，通过术前栓塞可减少术中出血提高手术安全性、降低致残率。但该技术难度相对较大，治疗成功与否疗效如何往往与术者操作技术的熟练度、掌握手术时机是否适宜、选择的栓塞材料是否恰当密切相关。其关键还在于微导管的超选择插管是否能成功到位。也就是说必须将微导管设法插入病变区域或邻近的供血动脉，这对高血流量病变区域利用血流导向问题不会太大，成功率较高。对非高流量病变区域可压迫对侧颈总动脉来改变颅内血流动力学方向，并从导引管内快速加压推注生理盐水以加大患侧血流。或用球囊暂时闭塞非供血动脉等以使微导管到位。至于因血管形态学方面的原因，如颈动脉分叉部与大脑中动脉（MCA）的角度太锐、基底动脉与大脑后动脉（PCA）之间的角度太锐以致导管无法通过到达病灶或靶血管那则在所难免。本组未能实施栓塞治疗的3例均为微导管不能到位所致，其中2例系颈动脉分叉部与 MCA角度太锐，1例系载瘤动脉与动脉瘤颈部角度太锐。总之，栓塞术的难易及成功与否除上述原因外还受供血动脉的长度和扭曲程度的影响，通常供血动脉短而扭曲少则较易栓塞成功。

　　1．关于颈动脉海绵窦瘘的栓塞治疗

　　目前大多数学者认为CCF首先选择可脱性球囊栓塞治疗，其效果明显。本组2例采用可脱性球囊栓塞均获成功，其中1例栓后患者自觉颅内轰鸣当即消失，眼眶杂音亦听不到，1周后突眼症状逐渐消失（图1）。因此此法具有创伤性小、不用开颅、既能闭塞瘘口又能保持颈内动脉通畅的优点应在有条件的单位作为首选治疗方法来推广应用。另外选择的栓塞材料是否恰当与疗效有着密切的关系，如选用造影剂充填球囊，则何能发生造影剂过早溢出，海绵窦内血栓形成不完全导致瘘口处假性动脉瘤形成（本组1例术后45天，复查亦见瘘口假性动脉瘤形成）。如选用低粘度的液态硅胶（ HEMA）等固化充填剂则可防止球囊因溢液而缩小，避免瘘口再通或假性动脉瘤形成。然而De－bran报道其治疗的CCF50％有假性动脉瘤，但很少有临床症状或CCF复发。而用可聚合物质充填球囊则可能产生海绵窦内永久性压迫，使运动障碍不能恢复。故目前多数学者仍主张用造影剂充盈球囊。 

　　2．关于脑AVM栓塞治疗；

　　脑AVM，特别是巨大的、深部的、功能区的AVM直接手术容易出血，且易造成神经系统功能缺失。经临床验证微导管栓塞术其效果虽难以达到解剖学治愈，但以此与手术相结合已成为治疗脑AVM的重要手段。

　　本组栓塞成功的17例中，巨大的AVM（系直径范围≥6cm，有大脑前、中、后动脉3条以上血管同时供血者）8例，深部功能区4例，小脑 AVM 1例，基底节区AVM 3例，硬脑膜 AVM 1例。除1例用IBCA与碘苯酯配制的混合液作栓塞材料外、其余16例均采用国产手术用5－0真丝线段行栓塞治疗。共栓塞供血动脉38支（包括多次重复栓塞）。结果形态上1例（占5.9%）畸形血管完全闭塞，4例闭塞范围在50％－80％（占23．5％），7例闭塞范围在50％－80％（占41．2％），5例在50％以下（占29．4％）。临床效果方面除 1例栓后1h发生再出血，另1例有轻度偏瘫外，其他原有临床症状均有明显改善。如头痛减轻（15/17）、癫痫发作次数减少发作时间缩短（6／9）、瘫痪肌力提高（5／7）、精神障碍好转（9／10）。因此我们认为当病灶巨大或位于重要功能区时，其目的只能达到部分闭塞AVM，改善其临床症状，减少AVM出血的危险性，欲达到完全闭塞是很困难的。故而栓塞不完全的AVM还可能发生再出血，其原因是当栓塞治疗AVM仅闭塞供血动脉而非畸形血管团时，周围的软脑膜动脉和皮质穿动脉就会新生滋养AVM的血管，使症状加重或再出血。再则每次栓塞都闭塞部分畸形血管团及供血动脉，保持AVM仍有流出通道。万一引流静脉被闭塞，应尽可能继续闭塞其余的供血动脉，以免入路不断，出路已绝，畸形团就易破裂出血。本组术后再出血1例亦属后者范围。但总的来看，大多数栓后病例还是控制了症状，防止了再出血。这足以证明运用真丝线段栓塞治疗脑AVM还是切实可行的（图2）。

　　3．关于颅内动脉瘤的栓塞治疗

　　这是除直接手术外一种新的行之有效的治疗手段。目前普遍采用的有两种方式：载瘤动脉近端闭塞术及动脉瘤囊内闭塞术。本组5例均采用动脉瘤囊内闭塞术，其目的是完全闭塞动脉瘤，并保持载瘤动脉通畅。从效果上看，栓后2例动眼神经麻痹，1例视神经受压及1例颅内压增高症状完全消失，病人痊愈。具体操作方法均为将Magic 3F／2F微导管头端经导引管在导丝导引下设法送人动脉瘤腔内，再根据瘤体的大小，形态选择适量的栓塞材料经微导管送入直至瘤腔完全由栓塞材料充填，造影见瘤腔完全闭塞为止（图3）。本组5例选用的是钨丝螺丝圈或钨丝弹簧圈作栓塞材料，它与利用球羹作栓塞材料相比，操作相对简单；且此材料非常柔软，可随动脉瘤大小形态成型，其表面较为粗糙，置入瘤体内可促使血栓形成；还可避免因球羹栓塞不完全，在瘤体内往返运动而产生"水锤效应"导致瘤体增大、复发破裂出血等。但不足的是使用时加投入位置不合适则无法取出，且有可能闭塞载瘤动脉导致相应并发症。

　　4、主要并发症及处理

　　误栓正常脑供血动脉、引流静脉或静脉窦而出现，相应的神经功能缺失症状。故一定要将微导管送到位，避开供应正常脑组织的穿通支。栓塞的整个过程，都要在电视监视下进行，防止微导管在栓塞过程中位置发生变化而误栓正常血管。再者要调配好栓塞剂的浓度，如不当易栓塞引流静脉。

　　过度灌注综合征：高血流病变栓塞时由于严重盗血，或者一次性栓塞大片血管畸形，则可能由于脑血管不能适应这种突然的血流动力学改变，使正常脑血管自动调节功能失调，栓塞病灶后可能发生过度灌注综合征如脑水肿、脑肿胀，甚至发生不可控制的颅内出血，因此对多支供血的脑AVM要分次逐渐进行栓塞，让机体慢慢适应新的血流动力学改变；同时在术中或术后采取控制性低血压（降低至基础血压的2／3水平）可防止其发生。

　　颅内再出血：原因很多，如微导管粘连于畸形供应动脉，导管在血管内停留时间太长，加之推注线段的刺激引起脑血管痉挛牵拉住导管均可导致牵拉破裂出血，可间断推注罂粟碱溶液（1mg/ml）加以预防。