主动脉夹层人造血管覆盖支架置入一例

聊城市人民医院心内科   孔祥泉  高航  孔德贵 薛玉增
摘要：男患，50岁，持续性胸痛1小时，既往高血压病史4年，平时血压在170~180/130~140mmHg，查体：T：36.0℃P：90次/分R：20次/分BP：220/130mmHg。血脂正常。心电图：左前分支传导阻滞，V4~V6T波低平。MRI示：自主动脉弓（左锁骨下动脉起始部）至第二肝门水平主动脉内可见真假两腔，假腔位于前外右，内膜片显示清晰，其腔内流动良好。住院诊断：主动脉夹层（B型），高血压病（3级）,冠心病，左前分支传导阻滞。于2003年12月27日入院。入院后除给予降压、及常规治疗外于2004年1月10日行人造血管覆盖支架置入术，桡动脉穿刺成功后置入6F动脉鞘管，给予肝素化，插入带标记的5F猪尾导管行主动脉造影，显示夹层入口于降主动脉起始部，出口位于肾动脉发出近段，在局麻下，暴露股动脉，穿刺，插入6F动脉鞘，送入260cm Terumo导丝，送至升主动脉，沿导丝送入6F多功能导管，退出Terumo导丝，造影证实导管在主动脉真腔中，送入300cm长Amplatz Super Stiff导丝。切开股动脉，沿导丝送入人造血管覆盖支架。观察血压90/40mmHg，然后快速退出鞘管，使支架准确定位于夹层入口处，重复造影未见内漏。退出导丝，关闭股动脉切口及皮肤切口并缝合，局部包扎。于2004年1月15日治愈出院。讨论：根据MRI显像本例病人符合主动脉夹层 B型（Stanford标准）诊断，目前人造血管覆盖支架置入术是该型病变的首选治疗方法，值得进一步推广。

男患，50岁，住院号：507685，2003年12月27日入院。入院前1小时休息突感左肩部疼痛，继之持续胸痛，烧灼样，以心前区为主，伴胸闷。既往高血压病史4年，平时血压在170~180/130~140mmHg，未正规服药治疗。查体：T：36.0℃P：90次/分R：20次/分BP：220/130mmHg口唇无紫绀，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清。心界大，心率：90次/分，律齐、无杂音。辅助检查：心电图：左前分支传导阻滞，V4~V6T波低平。血常规：WBC：14.19×109/L 中性粒细胞：85.7% 生化全项：GLU ：6.3mmol/L  TG：1.34mmol/L Tch：4.1mmol/L。MRI检查：自主动脉弓（左锁骨下动脉起始部）至第二肝门水平主动脉内可见真假两腔，假腔位于前外右，内膜片显示清晰，其腔内流动良好，心包及胸腔内未见积液。住院诊断：主动脉夹层（B型），高血压病（3级）,冠心病，左前分支传导阻滞。
入院嘱病人绝对卧床休息，避免引起血压增高的动作，进流质饮食，监测血压、心率、心律、记出入量，给予镇静、镇痛、控制血压、心率，通便等常规治疗。第14天行人造血管覆盖支架置入术。术中：常规消毒右股部、左上肢。铺无菌单洞巾，1%利多卡因局麻左肱动脉穿刺处，桡动脉专用穿刺针穿刺肱动脉，以Seldinger法穿刺成功后，置入6F动脉鞘管，给予肝素5000U注入，插入带标记的5F猪尾导管行主动脉造影，然后行主动脉正位和左前斜位45°~60°造影，每次造影剂总量30ml，速度：15ml/s。发现降主动脉起始部的夹层入口，腹主动脉于肾动脉发出近段可见出口，在局麻下分离右腹股沟部皮下组织，暴露股动脉，穿刺，插入6F动脉鞘，送入260cm Terumo导丝，送至升主动脉，沿导丝送入6F多功能导管，退出Terumo导丝，造影证实导管在主动脉真腔中，送入300cm长Amplatz Super Stiff导丝。切开股动脉，沿导丝送入人造血管覆盖支架。观察血压90/40mmHg，然后快速退出鞘管，使支架准确定位于夹层入口处，重复造影未见内漏。退出导丝，关闭股动脉切口及皮肤切口并缝合，局部包扎。手术结束送回病房。嘱卧位24小时，右下肢制动，多饮水，补充血容量，暂禁食，继续应用降血压，控制心室率的药物。术后恢复顺利，7天后拆线，于2004年1月15日出院。
讨论：主动脉夹层过去曾称为主动脉夹层动脉瘤，是血液渗入主动脉壁中层形成夹层血肿并沿主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。未经治疗的主动脉夹层预后很差，50%的患者于48小时内死亡，70%于1周内死亡，90%于3个月内死亡。夹层动脉瘤肯定性治疗的原则是封闭撕裂的入口，治疗因夹层所造成的并发症。目前主动脉夹层最常用的分类是DeBakey和Stanford分类法。按DeBakey分为I型、II型和III型。按Stanford分为A型和B型。Stanford分型应用最为广泛，而且有更确切的预后价值。凡是累及升主动脉的夹层为A型，仅累及降主动脉为B型。A型一般需外科手术治疗，B型一般采用内科治疗。A型夹层外科手术的死亡率26%，B型夹层手术的死亡率为31.4%，可见夹层动脉瘤外科手术的风险很高。对于B型夹层，目前如果没有缺血并发症，血压可以控制，药物保守治疗优于手术治疗。该病人为B型夹层，治疗以内科为首选。传统内科治疗的关键是减低心率和降低血压，而达到减少血流对动脉瘤的冲击，防止夹层扩大和出现并发症等目的。随着介入治疗的飞速发展，主动脉夹层介入治疗的日益成熟，主动脉夹层内科治疗的死亡率已明显下降。
目前主动脉夹层的介入治疗分为2种：
(1)姑息性介入治疗：
为夹层人工开一个出口，目的在于降低假腔内的绝对压力，和与真腔之间的压力差。从真腔内送入穿刺针，对“靶点”穿刺成功后，注入造影剂证实，依次送入交换导丝，球囊导管，扩张真腔和假腔之间的通道。若造口的血流不好，还可以置入支架，使出口通畅。该方法目前主要在腹主动脉分叉处造口，以缓解急性下肢动脉缺血。
(2)带膜支架封闭原发撕裂口
适用于B型夹层。根据螺旋CT或磁共振的显影，术前要确定入口的位置，测定近端正常主动脉段的直径和带膜支架的长度。术前准备与常规介入手术相同，部分病人需要全身麻醉或局麻，穿刺左股动脉或桡动脉，插入带标记的5F的猪尾导管，于升主动脉造影确定导管在真腔，明确左锁骨下动脉为支架预定位置。再行肾动脉和髂动脉造影以确定内脏动脉起源于真腔还是假腔，夹层出口的部位，股动脉的内径。手术基本原理是用人造覆盖血管支架封堵主动脉夹层的入口，但不封堵出口。使进入假腔的血流量显著减少或停止，假腔内压力降低，因而形成血栓。置入的人造血管支架和血栓形成的假腔可以防止假腔的继续扩大和破裂。 假腔缩小后真腔扩大，可以明显改善主动脉血流，减轻夹层对分支血管的压迫，使之开放或狭窄减轻。
尽管人造血管覆盖支架技术引进时间不长，但由于其创伤小、痛苦少、风险低、效果佳，明显提高主动脉夹层的治愈率，延长病人寿命，显著改善生活质量，其应用与推广已经表现出良好的前景，在今后数年必然会成为B型主动脉夹层的主要治疗方法。