雅施达对房缺介入治疗后右房室的重构作用

复旦大学附属中山医院心血管研究所 王晓彦 周达新 黄国倩 葛均波

摘要 目的 评价雅施达对继发孔房间隔缺损封堵术后右心大小、功能及心律失常的作用。方法 房缺均经Amplatz伞封堵后的患者共32例，按性别相等，年龄差±5岁分成两组：雅施达组和对照组，雅施达组服雅施达2mgqd，年龄36－62岁（49±9.9岁），对照组年龄30-67岁（50±12.5），术前，术后六个月经胸超声(TTE)和心电图检查，右室容积采用面积长度法测定。结果 房缺封堵术前，两组右心房上下经、左右经、舒张末期右心室前后径、上下径、左右经（右室流入道经三尖瓣叶顶左右径）、容积(RVEDV)，收缩末期右室上下径及容积(RVESV)无显著差别(p>0.05),术后6个月随访右心房上下经、左右经、舒张末期右心室前后径、左右经（右室流入道经三尖瓣叶顶左右径）、上下径、容积，收缩末期右室上下径及容积,每搏输出量(RVSV)、射血分数(RVEF)，雅施达组较对照组明显改善(p<0.05)，心律失常：阵发性房颤、房性早搏、I度房室传导阻滞（I°AVB）雅施达组消失较对照组有显著性差异（p<0.05）。完全性右束支传导阻滞一般不易消失(p>0.05)。结论 雅施达能明显改善房缺封堵术后病人的右心功能和形态，阻止右心功能的进一步恶化,逆转心肌肥厚,改善心肌收缩功能,心律失常消失。

关键词  房间隔缺损  超声心动描记术  介入治疗 雅施达

Objective To evaluate the changes in right cardiac size and function after transcatheter closure of adult secundum atrial septal defect(ASD) with Acertil,as well as arrhythmias.Methokods Thirty patients with secundum-type ASD after transcatheter closure by Amplatz septal occluder were divided in two groups: Acertil groups and control groups according to same sex and age±5years,echocardiographic and electrocardiographic examinations were done before and six months after closure.  Results  No significant difference was found between two groups on baseline.After six month with Acertil,the improvement of right ventricular end-diastolic volume (RVEDV)、right ventricular end-diastolic and end-systolic diameter(RVDD,RVSD)、right ventricular end-systolicvolume(RVESV) 、right atrium( RA) diameter( up-down and left-right) 、 right ventricular stroke volume(RVSV),right ventricular ejection fraction(RVEF) was significantly difference(p<0.05), most arrythmias diappear(p<0.05). Conclusion The right cardiac function and size increase significantly ,arrhythmias disappear after the transcatheter closure with oral Acertil。

Key wods：atrial septal defect  echocardiography  Amplatz closure  Acertil

随着导管技术的不断完善和材料工业的发展，介入治疗已逐渐成为先天性心脏病的首选治疗方法[ 1] ，[2]，[3]，房间隔缺损（ASD）是常见的先天性心脏病之一，其左向右的分流往往导致右心房、右心室的扩张和肥大，对ASD的介入治疗国内外已有诸多研究[ 1,2 ]，目前临床上还没有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）对ASD封堵后右室形态及功能改变的研究,尤其是年龄>35-40岁进行封堵的中等大小ASD病人。文献报道雅施达能够逆转原发性高血压患者的因高血压所致的心肌肥厚、改善心脏功能，减少心律失常发生[ 3,10 ]。本文旨在探讨雅施达是否具有对ASD介入治疗后的心脏形态、心容积和功能的改善作用，并减少心律失常的发生。

1． 资料与方法

1．1  病例选择：入选标准：单纯≥20mm的房间隔缺损经介入治疗后的病人男女不限，年龄≥35a。排除标准：合并有其他畸形如各瓣膜狭窄和关闭不全的先天性心脏病病人；合并有主动脉弓的狭窄、远端肺动脉的狭窄或肺动脉高压；合并有先天性血管异常通路如各种动静脉瘘，主动脉和肺动脉的异常交通、主动脉和肺动脉的侧支循环和外科手术后遗留的异常通路；合并其他复杂畸形如单心室、法洛四联症合并肺动脉闭锁等。

1．2   方法：符合条件的患者共32例，男性14例，女性18例，随机分成雅施达（Acertil，A）组治疗组和对照组（C），A组16例，男性6例，女性10例，年龄36－62岁（49±9.9岁）C组16例，男性7例，女性9例，年龄30-67岁（50±12.5）;两组在体重、性别、年龄经统计学处理均无差别，封堵前A组有阵发性房颤、完全性和不完全性右束支传导阻滞、房性早搏和I度房室传导阻滞（I-AVB）；C组有阵发性房颤、完全性和不完全性右束支传导阻滞、房性早搏和I-AVB；两组间无差异（雅施达组和对照组13与12例，P>0.05），

A组心功能Killip分级I-II级15例，III级1；C组心功能Killip分级I-II级15例，III级1例，二者无统计学差异，P>0.05）。

两组患者在手术前一天开始服用肠溶阿司匹林200mg.d-1共1个月，服用肠溶阿司匹林100 mg.d-1共5个月，A组患者在手术后第1天开始服用雅施达2mg d-1，术前检查超声心动图和心电图的指标为基础指标，术后6月检查超声心动图和心电图的指标为处理后的指标，与手术前的指标进行比较。

1．3 使用仪器及测量方法：所用仪器:Philips Sonos5500多功能超声诊断仪，经胸超声探头频率为2－4MHZ和2.5MHZ。每一患者术前、术后均由同一有医生完成。胸骨旁长轴测量右室舒张末前后径（RVDD前后），标准心尖四腔切面测量收缩末期右房左右径（SRA左右）、上下径（SRA上下）、舒张末期右室长径(RVDD上下)、三尖瓣处左右经（右室流入道内径，RVILD）及右室收缩末长径，心尖四腔切面面积－长度法计算右心室容积和射血分数。ASD封堵治疗后对照组和雅施达治疗组均于术前和六个月分别随访RVEDV、RVESV、RVDD即右室流入道经三尖瓣叶顶左右径、上下径、前后径、收缩末期右心房上下、左右径、RVSV、RVEF，并比较他们的变化情况，从而判断雅施达对房缺封堵术后的病人改善。

1．4 使用的封堵器：封堵器为上海形状记忆合金材料有限公司研制，由具有形状记忆功能的镍钛合金丝，直径为0.13mm和医用不锈钢（00Cr18,Mi 13 Mo3）编织而成，其内充填三层聚酯纤维膜。形似双盘状，双盘的连接部位的“腰部”直径为4—45mm ，双盘的直径比腰部大6mm，腰部宽度为3mm。心血管缺损畸形封堵器规格型号FQFDQ-I06-Α134/WFDQ-II10-II34，产品标准Q/SCGL1-2000， 检测报告WTG20001004（中国药品生物制品检定所），上海市药品监督管理局，医疗器械注册处20001-5-21。当封堵器和ASD的大小不相匹配时，可通过连接在封堵器后面的输送钢丝收回到输送器内。

1．5 ASD的介入治疗方法，ASD介入治疗方法见文献【2,4】

1．6 统计学处理：所有数据以均数±标准差表示，使用SPSS统计软件t检验进行统计分析，P<0.05判断为统计学显著差异；记数资料用卡方检验。

2．结果，雅施达的副作用轻度咳嗽和口干，但均能忍受。

表1两组基线（术前）无明显差异（p>0.05）,术后6个月对照组、A组较术前均有显著改善,即封堵术后右心形态明显改善，主要表现在右房上下径和左右经，右室舒张末期上下径、左右径 (P<0.05)，右心功能无明显改善（即两组RVEF:P>0.05），RVESV、RVSV无明显变化（P>0.05）,RVEDV明显缩小 (P<0.05),雅施达治疗六月后右心形态、功能和容积均有明显的改善(P<0.05)，即雅施达『5』可改善右心功能和形态而非房缺封堵术本身引起的,右心室的高动力循环状态及由此导致的右心功能减退也明显改善和恢复，从而保持了正常的右心功能，室间隔矛盾运动消失（PSM），心律失常：阵发性行房颤、不完全性右束支传导阻滞、房性早搏、I度房室传导阻滞均消失。临床症状胸闷、气急、乏力、头昏消失。

表1A组和C组右心形态和容积、功能的大小变化 (内径:cm,容积:ml)

Tab 1 ：Changes of right heart morphology and function in 2 groups

Compeared with before operation,^bp<0.05;Compared with control group ^fp<0.05

 3、讨论

ASD是常见的左向右分流的先天性心脏病，长期高右心容量负荷，右心功能也有变化，根据Frank-Staring机制，RVEDV和RVEF将增大，以缓解右心室舒张末期容量的过度和过久改变，使右心室处于高动力循环状态，甚至出现心力衰竭。经皮穿刺ASD封堵术纠正了解剖畸形，原有的心脏畸形得到了纠正，右心容量负荷减小，使右心室高循环动力状态减轻。一部分人的心功能得到恢复和改善【6】。但这些结构上的改变在短期内不能够很快恢复正常，有的患者这样的改变在介入治疗后仍然继续加重，患者出现胸闷、心悸。出现上述的原因可能与长期的容量负荷增加右室失代偿，并有心律失常，主要是房性心律失常。尤其在年龄大于30岁进行封堵的患者容易发生【7】。Pearlman et al【8】调查了外科手术闭合ASD一组31例病人和Gruschen R et al【9】在一组40例二孔型ASD封堵后约20—30％的病人出现持续右室扩大的现象（均为轻、中度缺损为主的ASD病人），而与术前右室扩大、术前、术后右室压力及分流量大小均无关，这种现象主要与介入治疗的年龄有关，在大于25岁进行介入治疗随着时间推移右心功能仍能改善，但大于35岁介入治疗时右心由于长期容量负荷,其重构能力受影响,即肺血管床的内皮细胞的功能受损、清除自由基的能力下降，肺及肺血管床的ACE的功能紊乱 [10]。Satoh T et al[11] 的动物和人类的研究显示心房的扩张和伸展引起心脏电生理改变易引起心律失常。Bagger JP et al[12]对二孔型ASD的儿童研究中发现心房间传导延长，窦房结、房室结功能异常，ASD封堵后可以改善。Schenck et al【13】研究认为早期经导管ASD封堵后可去除异常血流动力学的影响,预防日后的心律失常的发生。故这类病人即使封堵后也较易出现心力衰竭、心律失常【7】。这就需要我们寻找一个药物在心脏畸形得到纠正后能够改变或逆转心肌肥厚，降低肺动脉压力。雅施达(培朵普利)[14]是ACEI类制剂，对高血压病治疗上特别是逆转心肌肥厚显示了良好的效果，近来的心力衰竭研究发现ACEI类能对抗氧自由基对心肌的损害，改善心肌重构和心功能，使心肌纤维化消退，恢复实质和间质的平衡，抑制心肌超负荷时原癌基因的激活引起的心室肥厚构形重建，抑制血管紧张素II促进心肌细胞生长，抗氧自由基通过脂质过氧化而导致酶活性下降并损害心肌超微结构引起的心肌收缩、舒张功能减退，同时降低肺动脉压力，右心房及右心室扩张改善，甚至恢复正常，心房、心室间的传导也改善，心功能的好转，肺动脉压力下降，因而可能由此引起的心律失常：阵发性房颤、房扑、房性早搏(p<0.05) 可消失或改善[15],不完全右束支传导阻滞部分可消失，完全性右束支传导阻滞一般不易消失。我们对ASD封堵术后的患者雅施达治疗6月后，结果显示：右心房上下经、左右经、舒张末期右心室前后径、左右经（右室流入道经三尖瓣叶顶左右径）、上下径、容积，收缩末期右室上下径及容积,每搏输出量(RVSV)、射血分数(RVEF)，雅施达组较对照组明显改善(p<0.05)，心律失常：阵发性房颤、房性早搏、I度房室传导阻滞（I°AVB）雅施达组消失较对照组有显著性差异（p<0.05）,显示良好效果。

本研究发现先天性心脏病ASD介入治疗后，服用雅施达有助于逆转ASD所致的病理变化，促进心肌重构，改善并保持正常右心室的功能，改善心律失常，但由于病例数较少，仅供参考。

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